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Complémentaire santé d’entreprise (mutuelle santé)
En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l’association qui l’emploie). C’est l’employeur qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l’organisme assureur. La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge un minimum de garanties.
De quoi s’agit-il ?
L’Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé. La complémentaire santé d’entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
En plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l’entreprise peut proposer d’autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).
À noter
seules les entreprises sont concernées. Le particulier qui emploie un salarié à domicile n’est pas concerné.
Qui est concerné ?
L’employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d’une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l’entreprise.
Toutefois, vous pouvez être dispensé d’y adhérer dans certaines situations .
À savoir
si votre employeur n’a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le conseil des prud’hommes .
Démarche
Vous n’avez pas de démarche à effectuer. C’est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l’organisme assureur.
À savoir
si vous et votre époux ou partenaire de Pacs disposez tous les 2 d’une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l’une d’entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.
Garanties
Panier de soins minimal
La complémentaire santé d’entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes ( «panier de soins» ) :
Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie, sous réserve de certaines exceptions
Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
Frais d’optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 € ) pour une correction complexe
Garanties d’un contrat dit responsable
La complémentaire santé peut être un contrat dit «responsable» dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :
Prestations | Prise en charge obligatoire | Prise en charge exclue | Prise en charge optionnelle | |
Honoraires du médecin | - Dépassements d’honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins- Participation forfaitaire de 1 € | - Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d’accès aux soins- Prise en charge limitée dans le cas contraire | ||
Médicaments | À SMR majeur (remboursés à 65 % ) | Franchise (forfait) | ||
À SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 % ) | Pas d’obligation de prise en charge | |||
Homéopathie | Pas d’obligation de prise en charge | |||
Hospitalisation | Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée Ticket modérateur | - Pas de limite si le médecin est adhérant au contrat d’accès aux soins- Prise en charge limitée dans le cas contraire | ||
Optique | Limitée de la manière suivante :- Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d’évolution de la vue)- Monture à hauteur de 100 € maximum (pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020)- Limites minimales et maximales selon la complexité de l’équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 100 € et 420 € pour les contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1 er janvier 2020) | |||
Dentaire | ||||
Cure thermale | Pas d’obligation de prise en charge | |||
À savoir
depuis le 1 er janvier 2022, les contrats responsables prévoient l’acceptation par les complémentaires de la pratique du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les équipements et les soins du panier 100 % santé (optique, dentaire et audiologie).
Prestations supplémentaires
La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :
Service d’assistance (aide ménagère, garde d’enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)
Coût
Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.
Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations. Sa participation doit être au moins égale à 50 % de la cotisation.
En cas de départ de l’entreprise
À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement…), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions .
Direction de l’information légale et administrative
01/01/2022
Questions / réponses
A voir aussi :
Définitons
Tarif conventionnel (Assurance maladie) : Tarif sur la base duquel s’effectue le calcul pour le remboursement d’un acte médical par l’Assurance maladie. Appelé aussi «tarif de responsabilité» .
Abréviations
SMR : Service médical rendu